肺部超声评估胸腔积液（译文）

肺部超声用于评估胸腔积液（译文）

重症医学CCUSG翻译组  郭丰 杨梅 译

近些年，超声用于评估胸部疾病的热度持续上升，特别是对于卧床不起和重症患者的研究。实际上，超声的方法显示了多方面的优势: 没有射线；价格低廉；可以床边检查；无创；必要时，可以随时重复检查。此外，除了带有特殊临床问题的影像学专家，超声开始作为专业的使用方法，已经成为肺科医生的重要工具。在这种背景下，使用超声诊断和处理胸腔积液已有很多报道。在最近这期巴西肺科学杂志中，Perazzo等做了一项随机对照研究，旨在评估与盲穿比较，超声辅助胸穿定位是否可以减少气胸的发生率。作者还评估了超声是否能提高操作效率（依照成功的积液穿刺数量和积液的引流量）。值得注意的是，研究中为了关注超声使用与否的影响，在排除其他可能引起并发症的因素后，有经验的操作者按照标准流程同时使用了两种方法。处于这些目的，将160名存在胸腔积液且需要穿刺的住院患者及门诊患者随机分为2组。研究组（80名患者）用超声定位进行胸腔穿刺，对照组则没有使用超声定位（也是80名患者）。比较两组，作者发现研究组的气胸发生率显著下降（1.25% VS. 12.5%；P =0.009；OR=0.09）， 更多的患者得到了成功引流（79/80 VS. 72/80），引流量也更多（均数±标准差：960±500ml VS. 770±480ml）。他们得出结论：在胸穿时应用超声可以减少气胸的例数并提高操作效率。
Perazzo等的发现证实了已有文献的数据，即胸穿时使用超声比盲穿更为安全。不过，这个研究的有趣之处还在于证实了超声即使对于更有经验的操作者也是有益的。另外，这项研究是随机对照研究，增强了研究的证据等级。
超声尽管实用，但也存在一定的局限性。软组织水肿，皮下气肿或肥胖等会影响图像质量。我们还考虑到，为了避免误读超声图像，从而避免随之而来的错误，医生需要充分的培训。
胸腔积液的超声和诊断

对于疑似胸腔积液的患者评估的第一步是明确诊断，特别是胸片表现为一侧白肺的。超声可以直接辨别胸水和实变，而且和床边胸片相比，检测胸腔积液超声显示了更高的准确性（93% VS. 47%）。因此是一种有用的确诊方法。实际上，患者直立位时胸腔积液的量至少要达到200ml，胸片才可显示胸腔积液，并且仰卧位时这种方法的敏感度下降，而超声则可以检测到低至20ml的积液。
对患者进行超声评估时坐位更好，因为这样可以使胸腔积液的量化更为精确。坐位时游离液体在重力依赖的空间积聚，而卧位时则可在患者后方发现积液。另外，超声可以识别毗邻结构：胸壁、偏侧膈（肝或脾上面）及脏层胸膜。这一点非常重要，特别是对于侵入性操作，可以避免器官损伤。（图1）
第二步是识别胸腔积液是漏出性还是渗出性。超声下胸腔积液的外观可以提示液体的性质，尽管确定性的诊断需要胸穿后做一系列理化和微生物学检查。超声下胸水的特征可以表现为无回声（黑色），复杂非包裹性（黑色伴有白色线），复杂包裹性（黑色伴白色分隔）或均质回声表现（白色）。总的来说，复杂的胸腔积液提示渗出液，而无回声积液可能是漏出液。然而，与我们的期望不同的是，漏出液也可以表现为复杂的非包裹性积液；这是因为漏出液不单纯是水，还有不同的组分（如细胞、蛋白和脂肪，同样渗出液也可以表现为无回声液体。均质回声积液是出血或脓胸的表现（表1）。
在有些病例，超声图像除了表现这些积液以外，还能帮助判断积液的性质。举例来说，增厚的胸膜或肺部实变伴动态气管充气征（提示感染部位）通常提示为渗出液。肺部弥漫性充血征象（B线）则提示心衰引起的漏出液。
Laing和Filly报道，近20%的无回声胸膜图像提示实变，而非液体。因此，特别在小而局限的胸腔积液（图2），或需要胸穿时，鉴别诊断很重要。一方面，伴有毗邻结构的典型运动影响到积液的形状，如不张的肺在积液中飘动或颗粒样物质在积液中浮动，这些有助于积液的诊断。使用M超可帮助呈现不张的肺在积液中正玄波样运动（正弦征）。然而，非常稠密或局限的胸腔积液可能没有形状上的变化。
尽管有各种不同的胸腔积液超声量化方法，但这些方法都需要一些测量。我们认为积液量的精确测算对临床实践的帮助是有限的。因此，我们倾向于定性，并总结于表2。另外，超声可通过呈现不同程度的肺不张，帮助评估胸腔积液对肺实质的影响。这样的信息结合临床判断在胸穿的决策过程中能够对医生有所帮助（图3）。
超声与胸腔穿刺术

与传统方法相比，应用超声进行胸腔穿刺减少了并发症（如气胸）的发生率，增加了液体引流的成功率。超声对于少量的胸腔积液或包裹性胸腔积液特别有用。
超声可以识别穿刺的最佳位点，并测量邻近器官的深度以避免器官损伤。对专业人员来说，超声能够在进针前辨别肋间隙，识别肋间血管位置的异常，避免血管损伤。
胸腔积液超声图像的表现也可以提供必要的干预线索：例如，复杂的包裹性胸腔积液可能需要使用较大规格的导管。有两种不同的超声技术用于胸腔穿刺：标记定位法中应用超声是为了识别穿刺的最佳位点；而超声引导法是在可视的条件下实时动态监控进针的过程。后一种方法需要超声应用经验更丰富的专业人员参与。
超声和气胸

随着超声的应用，胸腔穿刺伴发的气胸风险由18%降低到了3%。正如一项回顾性研究显示，超声引导法尤其准确，其气胸发生率比标记定位法显著降低(4% vs. 10%)。此外，Weingardt等证实，在88%盲穿失败的病例中，超声是一种有效的补救措施。作者指出，69%这样的病例中，盲穿选择的位点低于膈肌。有趣的是，超声引导的胸腔穿刺术用于机械通气患者也是安全的。对于检测胸腔穿刺后的气胸，超声也是一种比仰卧位X线更有用的方法。这两种方法的灵敏度分别为78.6%及39.8%，特异性分别为98.4%及99.3%。

如图4所示，诊断气胸的主要超声征象为肺滑动（呼吸过程中胸膜的运动）消失，M超呈现平流层征；B线消失（阴性预测值：100%）；以及非大量气胸时的肺点（阳性预测值：100%）。总之，超声对于胸腔积液患者的诊断及有创操作是一种非常有用的评估工具。

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